国产在线观看AV一区二区_久久久综合精品_国产精品三区视频_国产一区二区久久久_九热视频在线观看_亚洲AV永久中文无码精品

• 患者姓名：

• 性別：

  請選擇 男 女

• 年齡：

• 聯系方式：

• 服用藥品名稱：

• 批號：

• 服用量及次數：

• 服藥起止時間：

• 用藥原因：

• 出現不適癥狀描述：

• 出現不適癥狀時間：

• 是否同時服用其它藥品：

• 其他藥品名稱：

• 批號：

• 服用量及次數：

• 是否停藥：

• 停藥后是否好轉：

• 是否采取措施：

• 是否好轉：

• 驗證碼：

  看不清楚？

（如患者不便填寫，可撥打0877—4961399或留下姓名和聯系電話，工作人員將及時聯系您！）